Lorsqu'une personne, en particulier une personne âgée, est informée de la nécessité d'une chirurgie de la colonne vertébrale, elle essaie d'abord de l'éviter de quelque manière que ce soit. En effet, jusqu'à récemment, ces opérations étaient trop risquées et ne garantissaient pas de résultats. Par conséquent, beaucoup continuent de croire que:

  • une intervention chirurgicale sur la colonne vertébrale est très dangereuse et peut entraîner une paralysie et une invalidité;
  • dans les services de chirurgie, ils «coupent» tout le monde d'affilée, sans même offrir une autre option;
  • un bon masseur / chiropraticien soulagera les problèmes de dos.

Le médecin doit expliquer et convaincre le patient que l'opération lui est nécessaire, qu'elle soulagera la douleur, le lumbago, la sciatique, l'engourdissement des bras / jambes, etc. relativement rapidement et pendant longtemps (ou plutôt pour toujours).

informations générales

Il existe de nombreuses méthodes chirurgicales pour aider à guérir des pathologies même très graves. Mais il est important de trouver et de consulter un médecin expérimenté qui se spécialise spécifiquement dans le traitement des maladies du système musculo-squelettique..

Sous réserve de toutes ses recommandations en période postopératoire, la récupération se fera rapidement et sans complications. Il convient également de garder à l'esprit qu'il existe des opérations de haute technologie mini-invasives qui ont une probabilité extrêmement faible de conséquences négatives..

Des opérations utilisant des structures métalliques sont effectuées pour stabiliser le segment rachidien si les structures osseuses ont été déplacées après un traumatisme ou à la suite de lésions dégénératives. L'instabilité des zones de mouvement de la colonne vertébrale est également congénitale.

Les interventions de stabilisation avec fixation avec des structures métalliques ne sont effectuées que dans des cas extrêmes, lorsque les méthodes conservatrices sont inefficaces. Le coût de la procédure dépend de l'échelle et du type de lésion, des matériaux et de la complexité des manipulations. Son coût minimum dans le cadre de la police d'assurance médicale obligatoire est de 20 mille roubles, dans les cliniques commerciales chères, le prix peut aller jusqu'à 250-300 mille roubles.

Les indications

Avant de prescrire une opération, les médecins essaient de faire tout leur possible en utilisant des méthodes conservatrices. Mais parfois, la chirurgie est la seule chance de soulager une personne de la douleur et de restaurer une capacité motrice normale. La raison de la chirurgie peut être:

  • compression de la moelle épinière ou des terminaisons nerveuses par des vertèbres endommagées et déplacées, provoquant de graves troubles neurologiques - engourdissement des membres, diminution de la mobilité, ainsi qu'une probabilité élevée de survenue. C'est ainsi que se manifestent la sténose du canal rachidien et certains types de hernies intervertébrales;
  • scoliose - courbure latérale de la colonne vertébrale - avec un angle de courbure supérieur à 40 °;
  • déformation rapidement progressive (hyperlordose, cyphose, scoliose), perturbant les fonctions des organes internes. L'indication peut également être une infériorité esthétique dans la formation, par exemple, d'une bosse prononcée;
  • néoplasmes sur les vertèbres, la moelle épinière ou ses membranes, envahissant les vaisseaux sanguins, les nerfs et les tissus mous environnants;
  • blessures traumatiques graves - en particulier, fractures par compression des vertèbres;
  • instabilité, mobilité accrue et déplacement des vertèbres;
  • syndrome de douleur persistante qui ne peut être arrêté par des méthodes conservatrices;
  • absence de résultats du traitement traditionnel dans les 6 mois;
  • syndrome de la queue de cheval - un complexe de symptômes résultant de la lésion d'un faisceau massif de nerfs spinaux situés dans la région lombo-sacrée;
  • perturbation des organes pelviens causée par une tumeur, une hernie, un déplacement des vertèbres, etc.
  • hernie discale séquestrée, dans laquelle le nucleus pulposus tombe dans le canal rachidien;
  • dos bifida (spina bifida) - une malformation congénitale caractérisée par une fermeture incomplète du tube neural dans la moelle épinière sous-développée.

Le choix d'une méthode de traitement incombe au médecin, qui est guidé par les capacités de la clinique, les indications et les souhaits du patient lui-même..

Types d'opérations

La chirurgie moderne du dos peut être pratiquée de différentes manières, et chacune d'entre elles commence par une incision ou une ponction de tissu. En fonction de la localisation de la pathologie, ainsi que de la prise en compte d'autres facteurs, trois types d'accès sont possibles:

  • postérieur, lorsqu'une incision est faite sur le dos;
  • latéral, lorsque le tissu est coupé à gauche ou à droite du cou: il n'est utilisé que pour les opérations sur la colonne cervicale;
  • avant, lorsque le lieu de manipulation est "atteint" par le péritoine. Utilisé pour les opérations dans la région lombaire.

Les traitements chirurgicaux les plus courants sont le disque et la laminectomie, la fusion (arthrodèse) et la vertébroplastie..

Discectomie

Il s'agit d'une excision complète ou partielle du disque intervertébral en présence d'une protrusion herniaire. La discectomie est indiquée pour les douleurs persistantes, l'inefficacité du traitement conservateur et le déficit neurologique sur fond de compression de la moelle épinière et / ou des racines nerveuses..

Ces dernières années, les chirurgies endoscopiques peu invasives sont de plus en plus utilisées pour enlever les disques, cependant, les hernies importantes, les séquestrants et les excroissances marginales sur les vertèbres sont principalement éliminées par la méthode ouverte..

Laminectomie

La chirurgie pour enlever un arc vertébral lorsque le canal rachidien est rétréci (sténose) est appelée laminectomie. Si nécessaire, plusieurs arcs sont supprimés si le rétrécissement se produit sur une zone étendue. Une laminectomie d'urgence est réalisée en cas de signes de lésion de la moelle épinière et de troubles moteurs et sensoriels associés, de troubles de la miction et de la défécation.

Ablation d'une hernie de la colonne vertébrale: progrès de la médecine du XX-XXI siècle

Une hernie discale est l'une des causes les plus fréquentes de maux de dos et les douleurs rachidiennes périodiques dans la région lombo-sacrée affectent 60 à 80% de la population adulte mondiale [1]. Le traitement des hernies discales intervertébrales est le plus souvent à long terme et conservateur, mais s'il n'y a pas d'effet, vous pouvez recourir à la chirurgie.

Actuellement, l'opération la plus courante est l'ablation du disque affecté - la discectomie. En outre, pendant l'opération, des sections de ligaments, d'ostéophytes, de fragments de corps ou d'arcs vertébraux peuvent être retirés (laminectomie). Pour réduire la pression sur les racines nerveuses, les vertèbres adjacentes sont renforcées à l'aide d'inserts ou de tiges spéciaux. Toutes ces opérations sont effectuées en libre accès, c'est-à-dire avec une incision cutanée.

Une version plus moderne de la discectomie est la microdiscectomie. Il s'agit d'une opération réalisée avec un microscope puissant. L'utilisation d'un microscope permet des opérations complexes de haute précision, moins de dommages aux tissus environnants et une plus petite incision.

Une autre direction dans le développement de la chirurgie rachidienne est la chirurgie mini-invasive sans incisions. Dans ce cas, la période de récupération après la chirurgie est raccourcie et un bon effet esthétique est obtenu. Tous les types d'opérations pour enlever une hernie de la colonne vertébrale ont leurs propres indications et contre-indications. Mais si auparavant il n'y avait pas d'autre alternative que la chirurgie ouverte, maintenant le patient et le neurochirurgien ont le choix.

Types de chirurgie de la hernie rachidienne mini-invasive

Toutes ces interventions peuvent être divisées en deux groupes: la chirurgie endoscopique pour enlever une hernie discale intervertébrale et la nucléoplastie.

Discectomie endoscopique

Actuellement, c'est l'une des méthodes chirurgicales les plus populaires pour enlever une hernie de la colonne vertébrale..

Avantages de la chirurgie endoscopique:

  • le contrôle visuel réduit la probabilité de dommages à la racine nerveuse;
  • lésions tissulaires minimes - une incision d'environ dix millimètres est nécessaire pour l'opération;
  • il n'est pas nécessaire de retirer des parties des vertèbres ou des ligaments pour faciliter l'accès, ce qui signifie que la stabilisation naturelle du segment de mouvement de la colonne vertébrale est préservée;
  • la douleur diminue pendant la période de récupération, le patient peut être renvoyé de la clinique le lendemain.
  • certains types de hernies ne sont pas anatomiquement adaptés à l'endoscopie: par exemple, les hernies médianes dans le segment cervical de la colonne vertébrale nécessitent souvent une intervention chirurgicale avec une approche antérieure ouverte.

La discectomie endoscopique est réalisée à l'aide d'un endoscope, avec lequel le chirurgien voit la zone de l'opération. Pour insérer l'endoscope, une incision d'environ 10 mm est nécessaire - cela suffit pour éliminer ce qui comprime le nerf avec des instruments spéciaux. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale, la durée de l'opération est d'environ une heure.

La discectomie microendoscopique est également pratiquée - une combinaison de techniques endoscopiques et de manipulations microchirurgicales. La coupe est de 12 mm.

Indications de la chirurgie endoscopique pour enlever une hernie de la colonne vertébrale:

  • hernie discale, confirmée par IRM;
  • syndrome douloureux pendant plus de 4 semaines;
  • absence d'effet de la thérapie conservatrice.
  • instabilité dans le segment de mouvement de la colonne vertébrale;
  • ostéophytes, spondylolisthésis, rétrécissement du canal rachidien;
  • disques intervertébraux herniés répétées.

Nucléoplastie

Il s'agit d'une opération qui ne nécessite pas le retrait du disque entier. La cible de la nucléoplastie est uniquement le noyau du disque intervertébral.

Le but de la nucléoplastie est de réduire la pression dans le noyau pulpeux du disque intervertébral. Dans le même temps, le bombement de l'anneau fibreux diminue et, par conséquent, la compression de la racine nerveuse s'arrête. Il existe différents types de nucléoplastie, selon le type de force agissant:

  • plasma froid;
  • hydroplastiques (fluide sous pression);
  • impact mécanique;
  • ablation par radiofréquence;
  • rayonnement laser.

L'exposition au laser, ou vaporisation, provoque une forte augmentation de la température, tandis que le noyau s'évapore. Cependant, cette méthode entraîne souvent des complications - des brûlures des tissus environnants, ce qui nuit à la guérison.

La méthode la plus courante est l'action du plasma froid, ou coblation (abréviation de l'ablation à froid, destruction par le froid). Contrairement à l'exposition au laser ou aux radiofréquences, la coblation ne brûle pas les tissus. L'utilisation du plasma froid en médecine a commencé dans les années 1980 et le premier appareil à plasma froid a été proposé en 1995. À partir de ce moment, la méthode de coblation a été activement développée..

La procédure de nucléoplastie est réalisée sous anesthésie locale. La précision est assurée par un contrôle constant des rayons X. Par une ponction de 2 à 3 mm, une aiguille avec une électrode est amenée au noyau du disque, à travers lequel le plasma froid agit sur le noyau. En conséquence, la taille du nucleus pulposus diminue, l'anneau fibreux ne serre plus la racine nerveuse. L'ensemble de l'opération prend une demi-heure, aucune hospitalisation n'est requise.

Indications de la nucléoplastie:

  • la présence d'une hernie ou d'une saillie du disque intervertébral;
  • syndrome douloureux sévère;
  • aucun effet du traitement conservateur pendant trois à quatre semaines.

Un résultat positif est observé dans 70 à 80% des cas de nucléoplastie.

Cependant, l'emplacement ou la structure de la hernie ne permet pas toujours l'utilisation de technologies mini-invasives. Pour certains types de hernies, la chirurgie ouverte est préférable.

Classification des hernies intervertébrales

Les hernies discales peuvent être classées en fonction du niveau de leur emplacement dans la colonne vertébrale, de la position de la hernie dans le disque, et également en fonction des caractéristiques structurelles de la hernie elle-même..

Par localisation, ou niveau de localisation, on peut distinguer:

  • hernie de la colonne lombo-sacrée, la plus fréquente, plus de 80% des cas de radiculite sont associés à une hernie discale [2];
  • les hernies de la colonne cervicale sont beaucoup moins fréquentes, environ 4% de toutes les lésions dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale [3];
  • les hernies de la colonne thoracique sont les plus rares.

L'emplacement de la hernie détermine le type de chirurgie le plus approprié. Ainsi, lors d'opérations dans la colonne thoracique, le renforcement du segment rachidien avec des broches n'est généralement pas nécessaire, car les vertèbres thoraciques sont les moins liées de manière mobile les unes aux autres. En outre, le contenu du canal rachidien diffère à différents niveaux. Si la moelle épinière est située au niveau du cou et de la poitrine dans la colonne vertébrale, au niveau de 1-2 vertèbres lombaires, elle passe dans la «queue de cheval» - un faisceau de nerfs. Par conséquent, dans la région du cou, dans certains cas, il est plus facile d'approcher la colonne vertébrale par l'avant, pour effectuer une opération avec un accès ouvert, bien que des opérations endoscopiques soient également utilisées..

En fonction de l'emplacement de la hernie par rapport à l'axe médian de la colonne vertébrale, les types suivants peuvent être distingués:

  • médiane (médiane, centrale) - les hernies, situées au centre par rapport au milieu de la vertèbre, peuvent pincer la moitié de la moelle épinière ou complètement;
  • paramédian - hernies qui sont déplacées de l'axe central; le danger de ce type de hernie est la compression de la moelle épinière d'un côté;
  • latéral (latéral) - hernies qui se développent latéralement et sont adjacentes aux arcades des vertèbres;
  • foraminale - hernies qui pénètrent dans le foramen intervertébral, dans lequel passent les racines nerveuses; la caractéristique de ces hernies est une douleur intense.

Les disques intervertébraux herniés diffèrent également dans les étapes de formation:

  • légère saillie du disque - 2–3 mm;
  • protrusion - protrusion supérieure à 5 mm;
  • extrusion - presque tout le noyau dépasse du disque intervertébral.

La dernière étape sera la destruction progressive du disque et la fusion des vertèbres adjacentes entre elles.

Une hernie séquestrée est distinguée comme un type distinct. Cela se produit lorsqu'une partie du noyau est séparée de la saillie herniaire et pénètre dans le canal rachidien.

Chirurgie de la hernie: étapes de base

Quelle que soit la méthode choisie pour enlever une hernie de la colonne vertébrale, le processus de traitement comprend trois étapes:

  • préparation à la chirurgie (examen, traitement conservateur si nécessaire);
  • intervention chirurgicale directe;
  • période de récupération après la chirurgie.

Chacune des étapes peut être considérée plus en détail à l'aide de l'exemple de l'ablation endoscopique d'une hernie discale de la colonne vertébrale, car cette opération est largement utilisée et a fait ses preuves..

Se préparer à la chirurgie

Avant l'opération endoscopique, le médecin examine le patient, analyse le traitement précédent. L'opération n'est prescrite que si un traitement conservateur a été effectué dans un volume adéquat pendant quatre mois et n'a apporté aucun résultat. En outre, une IRM de la colonne vertébrale avec des coupes longitudinales peut être nécessaire avant la chirurgie. Le médecin évalue les résultats de l'examen, discute des résultats possibles avec le patient. Si l'opération est réalisée sous anesthésie générale, le patient rencontre également l'anesthésiste.

Opération

L'opération est réalisée avec le patient sur le côté ou sur le ventre. À l'aide d'une petite incision, le chirurgien crée un canal pour accéder à la hernie. Dans ce cas, les tissus ne sont généralement pas coupés, mais légèrement écartés, ce qui accélère la récupération après la chirurgie. Un endoscope spécial est inséré dans le canal créé, ce qui permet au chirurgien de voir la zone d'opération et de retirer soigneusement tout ce qui a conduit à la compression de la racine nerveuse. Après le retrait, le chirurgien retire tous les instruments et applique une petite suture intradermique sur le site de l'incision. La procédure prend environ une heure.

Récupération après la chirurgie

Habituellement, deux heures après la chirurgie endoscopique, le patient est autorisé à se lever et, si tout s'est bien passé, il est renvoyé chez lui après 12 à 24 heures. Dans certains cas, le chirurgien peut prescrire l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est également nécessaire d'éviter le stress, en particulier les inclinaisons et les virages, surtout dans les premières semaines après l'intervention..

Grâce aux chirurgies modernes minimalement invasives, les patients peuvent se débarrasser des problèmes causés par la hernie discale et revenir plus rapidement à une vie normale. Malheureusement, même les méthodes les plus modernes ne garantissent pas à 100% une guérison. Il existe également des cas de hernies récurrentes, surtout si les recommandations d'un spécialiste ne sont pas suivies. Par conséquent, pour un traitement réussi, il est très important de choisir soigneusement un médecin et le type de chirurgie..

  • 1 https://www.lvrach.ru/2006/06/4534108/
  • 2 http://www.ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/lumbar_disc_herniation.pdf
  • 3 http://www.ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/cervical_disc_herniation.pdf

N'oubliez pas la prévention la plus simple: lorsque vous êtes sédentaire, levez-vous de votre chaise toutes les heures ou deux et faites un petit échauffement - au moins faites le tour du bureau. Surveillez votre posture, gardez la bonne posture. Essayez de bouger plus.

Qui est un chirurgien de la colonne vertébrale et quels sont les types de chirurgie de la colonne vertébrale

Le mal de dos est une préoccupation pour de nombreuses personnes. Les méthodes conservatrices ne sont pas toujours efficaces. Lorsque vous ne pouvez pas vous passer de chirurgie, une personne est référée à un chirurgien de la colonne vertébrale, qui détermine les caractéristiques d'un traitement ultérieur.

L'importance du traitement chirurgical des pathologies du dos

Un chirurgien de la colonne vertébrale est un médecin qui diagnostique et traite les maladies du dos associées à la douleur, ainsi que les complications des blessures de la colonne vertébrale et des tissus mous qui l'entourent..

Si la question se pose de se faire opérer ou non, il n'y a pas lieu d'avoir peur d'une intervention chirurgicale. Les techniques neurochirurgicales de haute technologie permettent des manipulations avec un risque minimal de complications et un effet thérapeutique maximal. Il s'agit principalement de chirurgies de la colonne vertébrale minimalement invasives qui nécessitent une petite incision dans la peau pour accéder à la zone opérée. Ils provoquent rarement une perte de sang abondante pendant la chirurgie, ont un risque d'infection plus faible qu'avec les méthodes classiques.

L'expérience d'un neurochirurgien est d'une certaine importance, dont dépendent le pronostic ultérieur et l'efficacité du traitement chirurgical. Toute erreur dans les actions d'un spécialiste peut causer des blessures à la moelle épinière et à d'autres structures importantes, ce qui augmente le risque d'invalidité.

Indications de la chirurgie

Les chirurgies de la colonne vertébrale de haute technologie sont effectuées pour les maladies de la colonne vertébrale et des vertèbres qui surviennent à des stades avancés et ne peuvent être arrêtées par des méthodes conservatrices:

  • processus dégénératif-dystrophique dans les disques intervertébraux, par exemple, ostéochondrose ou grande hernie;
  • changements prononcés caractéristiques du syndrome des facettes ou de l'arthrose des articulations intervertébrales, qui ont entraîné une violation des tissus adjacents;
  • compression ou sténose du canal rachidien par hernie, ostéophytes, tumeur, hématome étendu, etc.
  • spondylolisthésis (déplacement important de la vertèbre par rapport au corps vertébral adjacent) et instabilité vertébrale;
  • trouble postural sévère du type de scoliose, lordose, cyphose, qui s'accompagne d'une perturbation du travail des organes internes et d'une limitation significative de la fonction motrice;
  • un processus oncologique qui se produit dans la moelle épinière ou d'autres segments de la colonne vertébrale.

La chirurgie rachidienne est utilisée en cas de complications d'un traumatisme rachidien: sténose rachidienne avec fragments osseux, etc..

Types d'intervention

En fonction du moment de l'intervention chirurgicale, 2 types sont distingués:

  • planifié, ce qui nécessite un diagnostic complet du corps, y compris l'élimination des contre-indications;
  • urgence, qui est effectuée de toute urgence après un diagnostic et une préparation minimaux, par exemple lorsqu'une compression sévère de la moelle épinière est détectée.

Le chirurgien détermine le type exact d'opération en tenant compte des indications, du stade de développement de la maladie primaire, du niveau d'implication des structures environnantes dans le processus pathologique. Pour chaque pathologie, ses propres techniques de type ouvert et endoscopique les plus couramment utilisées sont définies. Cela pourrait être:

  • vaporisation laser;
  • nucléoplastie par laser, plasma, mécanique;
  • ablation thermique par radiofréquence;
  • microdiscectomie;
  • technique endoscopique.

Les opérations de type endoscopie mini-invasives ne sont pas effectuées en présence de néoplasmes de grande taille dans la colonne vertébrale. Dans ce cas, ils recourent à des techniques invasives (ouvertes), au cours desquelles l'excroissance est réséquée et la prothèse est ensuite installée..

Il existe des techniques de décompression et de stabilisation. Ils impliquent la déstabilisation d'une zone spécifique de la colonne vertébrale avec la mise en place ultérieure d'une vis en titane, d'un autre implant, par exemple, une plaque constituée d'une structure métallique plus durable à la place de la vertèbre enlevée. Ceux-ci inclus:

  • interlaminectomie;
  • hémilaminectomie;
  • foraminotomie;
  • laminectomie.

Si le patient a une densité osseuse réduite de la colonne vertébrale et que la structure est altérée en conséquence (par exemple, avec une fracture ostéoporotique, un hémangiome du corps vertébral, des métastases, etc.), une cyphoplastie ou une vertébroplastie est effectuée. Le patient reçoit une injection de ciment osseux dans la zone touchée à l'aide d'une aiguille spéciale.

Contre-indications à la chirurgie

Mythes courants sur la stabilisation de la colonne vertébrale et la restauration chirurgicale du travail de la colonne:

  • les médecins prescrivent spécifiquement immédiatement une opération afin de ne pas rechercher des méthodes alternatives de nature conservatrice;
  • le massage thérapeutique aide à résoudre tous les problèmes de la colonne vertébrale, de sorte que l'opération peut être évitée;
  • après l'opération, une personne devient handicapée en raison du développement d'une paralysie et d'autres complications.

Le massage ne soulage pas la cause des maux de dos, mais fonctionne de manière symptomatique. Par exemple, avec l'ostéochondrose, cela aidera à lisser le tableau clinique, mais n'interrompra pas le processus dégénératif-dystrophique.

Il est possible d'éviter les conséquences négatives associées au handicap, en tenant compte des contre-indications qui doivent être identifiées avant une intervention chirurgicale. Pour les techniques endoscopiques, elles sont les suivantes:

  • Sténose spinale en présence d'une hernie. Avant de retirer la saillie, la lumière est agrandie.
  • Hernie médiane. Dans ce cas, il est impossible d'éliminer la formation par voie endoscopique..
  • La présence d'une tumeur de type malin dans n'importe quelle zone du corps.
  • Processus infectieux au stade aigu (local ou général).

Les interventions chirurgicales ouvertes sont interdites dans de tels cas:

  • coagulopathie - un trouble de la coagulation sanguine;
  • insuffisance cardiaque ou respiratoire et autres maladies du cœur et des organes respiratoires au stade de la décompensation;
  • diabète sucré décompensé;
  • processus infectieux chronique au stade aigu;
  • maladie dermatologique dans la région où vous devez utiliser des instruments chirurgicaux;
  • tumeur oncologique dans n'importe quelle zone du corps.

La chirurgie ouverte n'est pas pratiquée sur les femmes qui portent un enfant.

Comment se déroule la procédure

Les opérations endoscopiques ont un meilleur pronostic et une période de rééducation plus courte. Une large incision de la peau n'est pas nécessaire, car toutes les manipulations sont effectuées à travers de petites ponctions. Des tubes spéciaux y sont insérés, dont l'un est équipé d'une caméra vidéo. Vous pouvez contrôler la progression de l'opération sur l'écran du moniteur. Cela évite d'endommager les structures osseuses, les processus nerveux et les tissus mous..

L'avantage des opérations endoscopiques mini-invasives en l'absence de risque de lésion tissulaire, de la biomécanique vertébrale altérée, de la nécessité d'ouvrir le canal et d'enlever une partie de la vertèbre pour accéder à la zone souhaitée.

La durée de ces interventions est beaucoup plus courte par rapport aux techniques invasives. La durée de l'opération dépend de l'indication. Par exemple, avec une hernie intervertébrale - c'est 30 à 40 minutes, pas plus.

En chirurgie ouverte, une grande incision (jusqu'à 8 cm) est pratiquée sur la peau pour accéder à la zone souhaitée. En outre, les muscles sont repoussés, libérant de l'espace pour les manipulations chirurgicales, le ligament jaune est ouvert, supprimant les arcades des vertèbres adjacentes.

Si une partie de la vertèbre est nécessaire, après l'étape principale, un fixateur transpédiculaire (vis) est implanté, grâce auquel la colonne vertébrale sera soutenue dans la bonne position.

Si, après une intervention endoscopique, une personne peut quitter le service de chirurgie de l'hôpital le lendemain, après une opération ouverte, elle est sous la surveillance de médecins pendant au moins une semaine..

Complications possibles

Si une personne pendant la période de rééducation remplit toutes les prescriptions du médecin - fait de la gymnastique (sauf pour les exercices sur simulateurs et pour la force), subit des séances de physiothérapie - la période de récupération ne durera pas longtemps. Sinon, la récupération ralentira et des complications surviendront..

Des conséquences négatives peuvent survenir en raison d'erreurs médicales.

  • Blessure à la racine nerveuse. Pour ouvrir le ligament jaune ou pour réséquer une partie du corps vertébral, le chirurgien doit appuyer sur la pince coupante. À ce stade, les racines nerveuses peuvent être endommagées..
  • Lésion à la dure-mère du canal rachidien. En conséquence, le tissu nerveux est endommagé et le liquide céphalo-rachidien (LCR) est libéré. Cela provoque des douleurs, une limitation de la mobilité du service, une augmentation du risque de développer une méningite..
  • Changements cicatriciels et adhésifs. Ils sont causés par le contact des processus nerveux avec l'air..
  • Infection de la plaie postopératoire. Une complication survient si les instruments chirurgicaux ou la peau sur laquelle l'incision a été pratiquée ne sont pas correctement traités.

La chirurgie endoscopique prend moins de temps et est moins nocive que la chirurgie ouverte. Le risque de saignement est minime, car le couteau utilisé lors de l'intervention transforme l'os en poussière, tout en «scellant» les vaisseaux endommagés.

D'autres complications sont exclues en raison du manque de contact des tissus nerveux avec l'air, de la nécessité d'une grande incision dans la peau. Cependant, si l'opération est réalisée dans la région lombaire ou sacrée avec l'utilisation de la rachianesthésie, le risque de lésion des structures nerveuses augmente à mesure que l'aiguille d'injection est avancée..

Avant de traiter les maladies de la colonne vertébrale par chirurgie, vous devez consulter un chirurgien expérimenté. Peut-être que l'opération peut être évitée et limitée à des méthodes conservatrices..

Chirurgie de la colonne vertébrale

Les chirurgies de la colonne vertébrale nécessitent un diagnostic approfondi, une décision éclairée sur l'intervention chirurgicale, le plus haut niveau de compétence du chirurgien. Il existe un certain nombre de modifications douloureuses de la colonne vertébrale, pour lesquelles une opération serait la meilleure solution..

Qui a besoin d'une chirurgie

Il existe un certain nombre de maladies pour lesquelles il est nécessaire d'appliquer uniquement une méthode de traitement opératoire. Ceux-ci inclus:

  • Scoliose, dans laquelle la colonne vertébrale est courbée d'au moins 40%;
  • Déformation sévère affectant les organes internes;
  • Piégeage du nerf spinal;
  • Séquestration d'une hernie discale avec menace de rupture;
  • Blessures et fractures;
  • Néoplasmes.

La chirurgie de la colonne vertébrale est une mesure extrême, extrêmement douloureuse, incapacitant une personne pendant plusieurs mois. Les chirurgiens recherchent constamment de nouvelles façons d'aider ces patients - par exemple, les interventions pour le traitement des hernies intervertébrales, qui rétablissent maintenant la santé des patients en quelques jours..

Types d'opérations

Les chirurgiens choisissent une procédure pour l'opération pour corriger les pathologies de la colonne vertébrale, en fonction du type de lésion. Les principaux types d'interventions:

  • Discectomie - l'opération d'excision de la partie affectée du disque intervertébral;
  • Laminoectomie - ablation d'un os déplacé qui déforme une section de la moelle épinière pour libérer un nerf pincé;
  • Arthrodèse - une intervention pour connecter les vertèbres;
  • Interventions dertebrales - effectuées pour restaurer les vertèbres à l'aide de substances synthétiques.

La colonne vertébrale étant divisée en trois sections, les interventions sont des opérations: cervicale, thoracique; rachis lombaire. Les chirurgies de la colonne cervicale sont les plus difficiles et les plus chronophages, elles peuvent durer jusqu'à 8 heures. Les raisons sont un accès limité aux vertèbres dans cette zone. La période de rééducation est longue, elle peut durer jusqu'à 6 mois.

La chirurgie de la colonne thoracique vise à éliminer les défauts qui contribuent au développement de l'inflammation des tissus et des nerfs. La chirurgie moderne, fonctionnant avec les dernières technologies, est capable d'effectuer de telles interventions sans complications et avec un risque minimal. Après l'opération, le patient portera un corset pendant plusieurs mois..

Les chirurgies lombaires sont également bien établies, et le patient récupère rapidement après des chirurgies mini-invasives..

Comment se déroule l'opération

La chirurgie moderne développe constamment de nouvelles technologies pour les interventions rachidiennes, en les utilisant pour remplacer des parties de la colonne vertébrale. Les types d'effets chirurgicaux suivants sur la colonne vertébrale humaine sont désormais utilisés:

  • Ordinaire;
  • Percussion - ablation des lobes du disque intervertébral par une petite dissection;
  • Ablation endoscopique - interventions effectuées par ponction en utilisant une commande électronique - un ordinateur ou un appareil à rayons X;
  • Ablation microchirurgicale d'une partie du disque - élimination d'une formation douloureuse à l'aide de méthodes de microchirurgie;
  • Coblation - effet thermique sur la pulpe du disque, grâce auquel la saillie est supprimée;
  • Chimionucléolyse - correction d'une hernie discale à l'aide d'une substance prothétique spéciale.

Lorsqu'un disque est retiré (discectomie), l'intervention vise à corriger une hernie de la colonne vertébrale ou la destruction d'un disque dans n'importe quelle partie de la colonne vertébrale.

Il n'est utilisé que s'il est impossible d'aider le patient avec des méthodes conservatrices. Il est également utilisé en cas de lésions nerveuses avérées (faiblesse des jambes ou perte de sensation). La technique de l'opération peut être soit classique, lorsque le chirurgien:

  • Par derrière, il s'approche des muscles du dos et les ouvre en faisant une large incision;
  • Ouvre le canal de la moelle osseuse;
  • Déplace les tissus vers le centre;
  • Ouvre l'accès au disque et l'éjecte;
  • Effectue une connexion supplémentaire des os vertébraux, selon les indications, à l'aide de prothèses vertébrales ou de structures spéciales.

Lors de l'utilisation d'une technique de discectomie mini-invasive (mini-invasive), l'intervention se fait par une petite incision. Cette technique est également appelée microdiscectomie. Le disque est accessible à l'aide d'un équipement spécial et une caméra vidéo spéciale est utilisée pour le contrôle visuel..

L'opération de laminectomie est effectuée pour libérer la racine nerveuse serrée par les os de la vertèbre, en enlevant les os du dessus et du dessous de la racine. Elle peut être réalisée de deux manières - de manière ouverte (classique), cette technique est maintenant utilisée assez rarement, et de manière peu invasive, lorsque le chirurgien forme simplement un trou dans les tissus de la colonne vertébrale.

Pour l'opération:

  • Le patient est placé dos vers le haut ou le chirurgien fait une incision à travers les muscles du dos sur le nerf affecté;
  • Le médecin déplace le tissu pour accéder aux vertèbres et aux ligaments;
  • Surveille l'état de la vertèbre affectée à l'aide de rayons X;
  • Supprime l'arc au niveau de la vertèbre;
  • Supprime le fragment de contrainte;
  • Coud le champ opératoire.

Si nécessaire, une opération parallèle est effectuée pour renforcer la structure de la colonne vertébrale.

La fusion vertébrale est une intervention chirurgicale pour les fractures vertébrales, visant à éliminer la compression de la moelle épinière, en rétablissant la position correcte de la colonne vertébrale si le traitement est impossible. L'essence de l'opération est le redressement forcé de la colonne vertébrale et sa fixation en fusionnant deux vertèbres (vertèbre endommagée avec la vertèbre supérieure ou inférieure) et en utilisant des fixateurs mécaniques (plaques et boulons en titane) ou d'autres fixateurs.

Une deuxième opération est effectuée pour retirer les plaques. Après la fusion osseuse, les fixateurs sont retirés.

Le déroulement de l'opération dépend de la partie de la colonne vertébrale à corriger. Pour cela, des systèmes de fixation avant et arrière sont utilisés, qui sont techniquement assez complexes.

La chirurgie minimalement invasive

Les chirurgies douces de la colonne vertébrale sont de plus en plus utilisées dans les cliniques modernes et les patients peuvent repartir en bonne santé en une journée, et la période de récupération dure deux semaines. Chirurgie de la colonne vertébrale mini-invasive et contre-indications minimes. Leur caractéristique est le travail du chirurgien à travers de petites incisions.

L'opération est réalisée avec des instruments spéciaux, elle implique la technologie informatique et l'utilisation d'un microscope. De telles interventions sont réalisées sous anesthésie complète, les hernies sont opérées sous anesthésie locale. Les avantages de ces méthodes seront:

  • Traitement de courte durée en milieu hospitalier;
  • Réhabilitation rapide;
  • Aucun traitement antibiotique requis;
  • Il n'y a pas besoin d'anesthésie générale;
  • Interférence minimale avec les muscles et les tissus; haute efficacité - jusqu'à 75%.

Ces chirurgies de la colonne vertébrale sont indiquées pour:

  • Modifications dégénératives des disques intervertébraux;
  • Hernie de l'intervertébral tous les départements;
  • Nerfs pincés;
  • Fractures comprimées;
  • Modifications arthriques.

Les méthodes efficaces de chirurgie mini-invasive comprennent:

  • Vertébroplastie - il s'agit du fait qu'une aiguille est insérée dans la zone touchée de la vertèbre et un ciment spécial est injecté à travers elle sous contrôle, ce qui, en durcissant, restaure la forme de l'os;
  • Cyphoplastie - la chirurgie de la colonne vertébrale implique l'introduction d'un ballon-implant spécial, qui est inséré dans la zone endommagée, gonfle et rétablit l'écart entre les os de la colonne vertébrale.

Ainsi, la pleine hauteur de la colonne vertébrale peut être restaurée. Si vous avez besoin d'une chirurgie du dos, vous devriez essayer d'obtenir les conseils de plusieurs spécialistes qui vous recommanderont la chirurgie à choisir. Accepter ou non une opération est le droit d'une personne malade.

Auteur: Petr Vladimirovich Nikolaev

Chiropraticien, traumatologue orthopédique, thérapeute à l'ozone. Méthodes de traitement: ostéopathie, relaxation post-isométrique, injections intra-articulaires, technique manuelle douce, massage des tissus profonds, technique de soulagement de la douleur, craniothérapie, acupuncture, administration intra-articulaire de médicaments.

Types modernes d'opérations mini-invasives pour la hernie intervertébrale

La correction chirurgicale d'une hernie intervertébrale à l'aide de micro-instruments sous le contrôle d'un équipement optique, qui permet des manipulations par ponction ou dans des incisions minimales (jusqu'à 2 cm) - est maintenant largement connue sous le nom d '"opérations mini-invasives pour hernie discale".

  1. Dommages minimes au système musculaire de la colonne vertébrale.
  2. Petite perte de sang.
  3. Risque extrêmement faible d'infection secondaire.
  4. Une dose plus faible d'anesthésiques minimise leurs effets secondaires sur le corps.
  5. Séjour à l'hôpital de plusieurs heures à plusieurs jours après la chirurgie.
  6. Douleur postopératoire de faible intensité.
  7. Récupération postopératoire, avec un retour au mode de vie et à la charge de travail habituels - moins de six mois.
  8. Une surveillance continue minimise le risque de dommages aux structures de la moelle épinière et des nerfs périphériques lors des manipulations.

Caractéristiques et avantages de la microdiscectomie pour les hernies discales intervertébrales

  1. L'opération peut avoir lieu sous le contrôle d'un microscope peropératoire ou à l'aide d'un endoscope qui affiche une image du champ opératoire sur l'écran du moniteur.
  2. Cette manipulation est particulièrement efficace pour la correction de la hernie du rachis lombaire..
  3. Élimine la pression de la racine de la hernie du nerf périphérique en retirant la membrane (ligament jaune) reliant les arcades des vertèbres adjacentes, ainsi qu'un petit fragment de l'arc vertébral.
  4. Cela suffit à éliminer la compression du nerf, qui est doucement ramené dans sa position normale..
  5. Parfois, à ce stade, il est possible de réduire indépendamment la taille du prolapsus de la hernie intervertébrale aux paramètres physiologiques des contours de l'articulation.
  6. Avec le prolapsus restant du disque, la partie saillante est supprimée.
  7. L'activité physique normale reprend immédiatement après la chirurgie. Il n'est nécessaire que pendant les six prochaines semaines de réduire les mouvements de flexion de la colonne vertébrale, en soulevant des poids importants et des virages serrés autour de l'axe.

Reconstruction au laser des disques intervertébraux - caractéristiques de l'opération, récupération après celle-ci

  1. Sous contrôle radiographique et anesthésie locale, les ponctions de l'espace intervertébral sont réalisées avec des aiguilles spéciales dans les zones de protrusion de la hernie.
  2. Les fils laser passent à travers des aiguilles creuses.
  3. Le disque est irradié avec un faisceau laser vert et chauffé jusqu'à 55-60 ° C.
  4. L'action du faisceau lumineux et des températures dans une zone strictement limitée - provoque la stimulation des processus de régénération dans le cartilage. En conséquence, dans les 6 mois, il y a une diminution de la taille de la saillie.

La reconstruction au laser du disque intervertébral est possible en complément des opérations endoscopiques (mini-invasives) pour retirer le disque afin d'éviter la récidive du prolapsus.

Destruction des nerfs facettaires - caractéristiques de l'opération

L'essence de l'opération est l'élimination d'un syndrome douloureux prononcé dans la colonne lombaire, qui est considérablement amélioré par les mouvements d'extenseur.

La douleur dans ces situations est due à une irritation excessive des récepteurs de la douleur de la facette (entre les processus latéraux) des articulations intervertébrales.

Auparavant, une procédure diagnostique et thérapeutique est effectuée - blocage paraarticulaire. Si la douleur disparaît avec l'introduction de l'anesthésique, la destruction des nerfs facettaires est effectuée.

  1. Une électrode est insérée dans la zone de localisation du récepteur.
  2. Produire un flux de courant haute fréquence dans les tissus.
  3. À ce moment, la deuxième électrode surveille le changement de température dans la zone affectée pour éviter de dépasser les valeurs réglées.
  4. La procédure est répétée sur l'articulation de l'autre côté, traitant ainsi 3-4 articulations vertébrales.
  5. L'opération dure environ une demi-heure, sous anesthésie locale.
  6. Aucune hospitalisation requise.

Ainsi, en supprimant le syndrome des facettes avec une petite taille de la hernie intervertébrale, le traitement conservateur peut être poursuivi sans recourir à des manipulations directement sur le disque intervertébral lui-même. La procédure peut être répétée.

Chirurgie de vertébroplastie mini-invasive

Vertébroplastie - changer la forme et la densité du corps vertébral à l'aide d'un ciment osseux spécial.

Dans le traitement des hernies intervertébrales, il est plus efficace dans les hernies de Schmorl, lorsque le noyau gélatineux du disque pénètre de manière diffuse dans le corps vertébral pour diverses raisons.

  1. Après une anesthésie locale, une aiguille creuse spéciale est insérée dans le corps vertébral sous contrôle radiographique.
  2. Grâce à lui, l'injection d'un mélange spécial de ciment biologique, d'agent de contraste pour rayons X et d'antibiotique commence.
  3. 10 minutes après l'injection, le mélange durcit.
  4. 2-3 heures après la fin de l'opération, le patient commence des mouvements indépendants actifs.

Opération de laminectomie

La laminectomie est une opération visant à augmenter la lumière du canal rachidien en enlevant l'arc vertébral en cas de crises de douleur sévères et de dysfonctionnement des organes pelviens.

Entre autres indications (tumeurs de la moelle épinière, fractures, etc.), la hernie discale est également une indication courante de chirurgie.

  1. Sous anesthésie locale, une incision minimale est pratiquée dans la projection de la racine contenue du nerf quittant le canal.
  2. Les tissus mous sont doucement rétractés sur les côtés sans dissection.
  3. Une partie de l'arc vertébral est supprimée.
  4. Contrôler le contenu du canal rachidien.
  5. Les tumeurs, les hernies intervertébrales sont enlevées, le tissu cicatriciel et les excroissances osseuses sont excisés.
  6. La plaie chirurgicale est soigneusement suturée en couches.

Dans certaines situations (opération du tiers inférieur de la colonne lombaire), à ​​la fin des manipulations, la colonne vertébrale est en outre stabilisée en renforçant une plaque métallique ou osseuse entre les vertèbres opérées.

Méthodes minimalement invasives de traitement chirurgical de la hernie de la colonne lombaire

* Facteur d'impact pour 2018 selon le RSCI

La revue est incluse dans la liste des publications scientifiques évaluées par des pairs de la Commission supérieure d'attestation.

Lire dans le nouveau numéro

Environ 60 à 80% des adultes ont ressenti des douleurs lombaires au moins une fois dans leur vie. Chez les adultes, la cause la plus fréquente de douleur dans la colonne lombaire est une hernie discale. Pour le moment, la tactique la plus efficace pour traiter une hernie de la colonne lombaire est considérée comme la chirurgie. Dans le but de minimiser les traumatismes peropératoires, de réduire les coûts de traitement et de raccourcir le temps de rééducation, des méthodes minimalement invasives de traitement chirurgical des hernies discales intervertébrales ont été développées. Les objectifs de cette revue étaient de collecter et de traiter les données des études sur l'efficacité et l'innocuité du traitement chirurgical mini-invasif des hernies discales de la colonne lombaire chez l'adulte. Il a été démontré que la technique endoscopique peut concurrencer les méthodes standard et plus traditionnelles en réduisant le temps de chirurgie, un séjour à l'hôpital plus court, moins d'incision et de perte de sang, moins de traumatisme tissulaire, moins de besoin d'analgésiques opioïdes et un retour plus rapide du patient à la vie quotidienne. Les inconvénients de la méthode endoscopique sont une longue formation à la nouvelle procédure, des coûts élevés pour l'achat d'équipement et de consommables.

Mots clés: chirurgie mini-invasive, hernie lombaire, approches chirurgicales, endoscopie, microscopie, fusion, complications.

Pour citation: Sampiev M.T., Sychenikov B.A., Skabtsovs N.V. et d'autres méthodes minimalement invasives de traitement chirurgical de la hernie de la colonne lombaire. Cancer du sein. Examen médical. 2019; 7: 21-27.

Techniques chirurgicales mini-invasives pour les hernies discales de la colonne lombaire

M.T. Sampiev, B.A. Sychenikov, N.V. Skabcovs, A.S. Lyagin, I.P. Rynkov

Université de l'amitié des peuples de Russie, Moscou

Environ 60% à 80% des adultes souffrent de lombalgie à un moment donné de leur vie. Chez les adultes, la cause la plus fréquente de lombalgie est une hernie discale. Actuellement, la chirurgie est considérée comme la stratégie de prise en charge la plus efficace pour les hernies discales de la colonne lombaire. Afin de minimiser les blessures peropératoires, de réduire les coûts et de diminuer la période de rééducation, des techniques chirurgicales mini-invasives pour les hernies discales ont été développées. Le but de cet article était de collecter et de traiter les résultats des études sur l'efficacité et la sécurité des techniques chirurgicales mini-invasives pour les hernies discales lombaires chez l'adulte. Il a été démontré que la technique endoscopique peut concurrencer les techniques standard et plus conventionnelles en raison de la réduction du temps de chirurgie et de la durée du séjour à l'hôpital, des petites incisions, moins d'hémorragies et de lésions tissulaires, moins de besoin d'analgésiques opioïdes et un retour plus rapide à la normale au quotidien. la vie. Les avantages de la technique endoscopique sont une longue courbe d'apprentissage et des coûts élevés de l'équipement et des fournitures.

Mots clés: chirurgie mini-invasive, hernie discale lombaire, approches chirurgicales, endoscopie, microscopie, spondylosyndèse, complications.

Pour citation: Sampiev M.T., Sychenikov B.A., Skabcovs N.V. et coll. Techniques chirurgicales mini-invasives pour les hernies discales de la colonne lombaire. RMJ. Examen médical. 2019; 7: 21-27.

La revue présente des données d'études sur l'efficacité et la sécurité du traitement chirurgical mini-invasif des hernies discales de la colonne lombaire chez l'adulte..

introduction

La lombalgie est l'une des plaintes les plus courantes que les patients consultent chez un médecin. La douleur survient avec la même fréquence dans tous les groupes de la population et est directement corrélée à la qualité de vie et à la productivité du travail [1]. Selon la littérature, environ 60 à 80% des adultes ont ressenti des douleurs dans la région lombaire au moins une fois dans leur vie. Ce problème est particulièrement aigu dans la troisième décennie de la vie. Les maux de dos peuvent également affecter les adolescents. Chez les adolescents, le mal de dos, selon un certain nombre d'auteurs, est associé à une croissance rapide et à une activité physique, tandis que chez l'adulte, la cause principale de ce syndrome douloureux est une hernie des disques intervertébraux de la colonne lombaire [2, 3].

La lombalgie réduit considérablement la qualité de vie du patient et sa capacité à travailler. Aux États-Unis seulement, les pertes financières annuelles associées à cette maladie s'élèvent à environ 100 millions de dollars. Il existe trois types de lombalgies: non spécifiques, associées à une radiculopathie ou une sténose du canal rachidien, et associées à d'autres maladies du dos [4]. L'une des principales causes de douleur dans le bas du dos est appelée hernie discale, qui fait référence à la douleur associée à la radiculopathie [5].

Une hernie discale est le déplacement des tissus du disque (nucleus pulposus et annulus fibrosus) à l'extérieur de l'espace discal intervertébral. Pour confirmer ce diagnostic, ils ont recours à des études radiologiques. Cependant, le tableau radiologique ne correspond pas toujours aux symptômes cliniques [6].

On pense que la formation d'une hernie est précédée de modifications structurelles du disque intervertébral. Celles-ci incluent une diminution de la rétention d'eau dans le noyau, une augmentation du pourcentage de collagène de type I dans le noyau et l'anneau fibrosus, la dégradation du collagène et de la matrice extracellulaire, l'activation de processus tels que l'apoptose, l'expression de la métalloprotéinase matricielle et l'inflammation [7].

Les principaux signes et symptômes d'une hernie sont des douleurs radiculaires, des anomalies sensorielles et une faiblesse musculaire dans la zone d'innervation d'une ou plusieurs racines nerveuses lombo-sacrées. Une parésie focale, une flexion limitée du tronc et une augmentation de la douleur dans les jambes pendant l'effort, la toux et les éternuements sont également indicatifs [8].

Il existe deux approches principales pour le traitement d'une hernie discale - conservatrice et opératoire. Le traitement conservateur n'est pas toujours efficace, par conséquent, une intervention chirurgicale est indiquée pour de nombreux patients. Au cours des études, un meilleur résultat du traitement après 1 et 2 ans a été prouvé dans le groupe de patients recevant un traitement chirurgical, par rapport aux résultats chez les patients recevant un traitement conservateur. Le traitement conservateur implique généralement une approche multimodale, combinant anti-inflammatoires, éducation et physiothérapie [9].

La chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale est apparue il y a 15 ans et gagne en popularité. Ces approches entraînent un traumatisme minimal des tissus mous et des os, des coûts inférieurs pour les soins d'urgence et une diminution de la durée du séjour à l'hôpital, mais elles impliquent également une formation à long terme des chirurgiens [10].

L'histoire du développement des techniques chirurgicales mini-invasives


En 1934, W.J. Mixter et J.S. Barr a décrit la corrélation entre le prolapsus discal et les syndromes cliniques associés à la compression des racines nerveuses et de la moelle épinière. Les auteurs ont préconisé une méthode opératoire pour traiter cette pathologie [11].

En 1939, L.G. Love a présenté une description de l'approche dans laquelle le sac dural a été déplacé et la racine nerveuse a été libérée par ablation de la hernie avec résection discale [12]. Ces techniques de base sont encore utilisées aujourd'hui, bien que leur technique ait été améliorée. Actuellement, pour une discectomie standard, une approche unilatérale réduite de 5 cm est utilisée, la m. multifidi et retirer la hernie à travers l'espace intra-laminaire.

En 1988, L.L. Wiltse et W.C. Spencer [13] a décrit une approche paraspinale pour le traitement de la hernie discale extraforaminale - elle passe entre m. multifidi et m. longissimus.

Au cours des 30 dernières années, de nombreuses techniques différentes ont été développées pour réduire les hernies et les traumatismes musculaires, mais le principe général est resté. Les principaux changements étaient liés à la réduction des traumatismes, à la période postopératoire, aux coûts et à la réduction du temps de rééducation. Ceci a été réalisé grâce à l'amélioration des systèmes optiques pour le grossissement et l'éclairage..

En 1977, W. Caspar [14] et R.W. Williams [15] a présenté la méthode de microdiscectomie chirurgicale. L'accès a été réduit à 3 cm.Pendant l'opération, des distracteurs d'expansion musculaire et un microscope ont été utilisés pour une meilleure visualisation..

En 1988, P. Kambin et S. Sampson [16] ont décrit une technique entièrement endoscopique basée sur l'approche extraforaminale pour la hernie intracanale non séquestrée.

Dix ans plus tard, afin de traiter tous les types de hernie, K. Foley, M. Smith [17] et J. Destandau [18] ont présenté une technique vidéo-assistée utilisant un canal de travail tubulaire (discectomie microendoscopique) avec une approche de 2 cm.

En 2002, Yeung et Tsou [19] ont appliqué une technique endoscopique, qui a permis d'éliminer toutes les formes de hernie par voie transforaminale..

Pour le moment, la polémique des partisans de l'efficacité des techniques microscopiques et endoscopiques ne s'estompe pas, la question reste ouverte.

Indications pour le traitement chirurgical de la hernie de la colonne lombaire

Les indications d'une intervention chirurgicale sont: une douleur lombaire sévère persistante et une douleur irradiante dans la jambe qui ne répond pas à un traitement conservateur adéquat; douleurs lombaires sévères et douleurs aux jambes rendant la vie quotidienne impossible; ou parésie sévère (grade moteur 3 ou moins).

Une hernie du nucleus pulposus est l'indication la plus courante de la chirurgie du rachis lombaire. Les indications absolues de la discectomie sont des déficits neurologiques entraînant une faiblesse des muscles fonctionnellement importants tels que les abducteurs de la cuisse, les dorsiflexeurs de la cheville, les muscles fléchisseurs plantaires de la jambe inférieure, le syndrome de la queue de cheval et des déficits neurologiques progressifs, ainsi que le manque d'efficacité du traitement conservateur. Parmi les indications relatives les plus courantes de la discectomie figurent la douleur persistante qui ne répond pas à un traitement conservateur adéquat et la douleur qui affecte négativement la qualité de vie [20].

Approches opératoires en chirurgie mini-invasive

La discectomie microchirurgicale, décrite dans les années 1980, est maintenant reconnue comme le traitement chirurgical standard des hernies discales lombaires. La technique chirurgicale classique pour la microdiscectomie est une hémilaminectomie partielle avec ou sans facétectomie médiale de la surface inférieure de la plaque (jonction spinolaminaire), bien que le degré de laminectomie requis dépende de l'emplacement du fragment herniaire et du niveau du disque.

La spondylodèse (fusion intersomatique lombaire, LIF) est une méthode reconnue pour le traitement d'un certain nombre de maladies de la colonne vertébrale, y compris les pathologies dégénératives, les traumatismes, les infections et les néoplasmes [21]. Le LIF implique la mise en place d'un implant (cage, entretoise ou greffe structurelle) dans l'espace intervertébral après discectomie et laminotomie du plateau. Actuellement, la LIF est réalisée en utilisant cinq approches principales: la fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF), la fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF) ou la fusion intersomatique lombaire transforaminale mini-invasive, la fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF) ou la fusion intersomatique lombaire transforaminale mini-invasive ( MI-TLIF), fusion intersomatique latérale oblique (OLIF / ATP), fusion intersomatique lombaire antérieure (ALIF) et fusion intersomatique latérale lombaire (fusion intersomatique lombaire latérale,. 1). Il n'y a aucune preuve claire et concluante de la supériorité d'une méthode sur les autres. Ces chirurgies peuvent également être réalisées à l'aide d'approches mini-ouvertes ou mini-invasives (MIS) [22, 23].

L'une des options du FRV est PLIF. Dans cette intervention chirurgicale, l'accès chirurgical au disque intervertébral est réalisé à partir de l'approche postérieure. Le patient est initialement en position couchée. Deux approches peuvent être utilisées pour accéder à la partie postérieure du corps vertébral: la première approche est le long de la ligne médiane avec dissection bilatérale des fibres musculaires, tandis que la seconde approche est paramédiale selon la technique de Wiltse. Dès qu'aux niveaux appropriés (L1–S1) le processus épineux et les lamelles seront identifiés, ce qui signifie la possibilité d'une laminotomie médiale à l'articulation de la facette. Ensuite, la dure-mère est mise de côté pour ouvrir l'espace disque. Ensuite, les plaques d'extrémité et l'espace discal sont préparés pour la pose de l'implant..

L'approche postérieure peut être utilisée pour les modifications dégénératives, par exemple, chez les patients présentant une instabilité segmentaire, une hernie discale récurrente, une sténose spinale symptomatique et une pseudoarthrose. Les contre-indications à la chirurgie sont des cicatrices épidurales étendues, une arachnoïdite et un processus infectieux actif.

Le PLIF présente plusieurs avantages: il est facile à réaliser, une approche traditionnelle bien connue de la plupart des chirurgiens de la colonne vertébrale. L'abord postérieur permet une excellente visualisation des racines nerveuses, tout en évitant de perturber l'apport sanguin; restaurer adéquatement la hauteur de l'espace intersomatique, effectuer une décompression nerveuse, tout en maintenant les structures de soutien postérieures [24]. De plus, avec la fusion vertébrale postérieure, la vue la plus large possible est ouverte - jusqu'à 360 °. Cependant, cette approche présente des inconvénients. Premièrement, des lésions iatrogènes paraspinales importantes associées à une rétraction musculaire prolongée peuvent survenir [25]. Ceci, à son tour, peut augmenter considérablement le temps de récupération. Deuxièmement, avec cette approche, des difficultés peuvent survenir pour corriger le déséquilibre coronaire et restaurer la lordose. Par rapport à l'approche antérieure, dans ce cas, de grandes difficultés peuvent survenir avec la laminotomie du plateau. Les autres risques potentiels incluent des lésions des racines nerveuses provoquant une fibrose et une radiculopathie chronique (Fig. 2) [22, 26].

Une autre approche chirurgicale moderne pour la fusion est le TLIF, qui est utilisé pour stabiliser et traiter les maladies dégénératives de la colonne lombaire en cas d'échec du traitement conservateur. Le principal problème associé à la fusion postérieure était le degré de traction des structures du système nerveux, une attention particulière étant accordée aux lésions potentielles des racines nerveuses, à la rupture de la dure-mère et à la fibrose épidurale. Pour éliminer ces inconvénients, l'approche TLIF a été proposée, qui prévoit un accès direct unilatéral à la région foraminale intervertébrale tout en réduisant les traumatismes des muscles et d'autres structures anatomiques de la colonne vertébrale. En faisant un accès unilatéral au foramen intervertébral, les dommages aux structures anatomiques importantes telles que les racines nerveuses, la dure-mère et les ligaments peuvent être réduits. Comme les autres techniques de fusion vertébrale, le TLIF peut être réalisé en utilisant une chirurgie ouverte ou des techniques mini-invasives..

Le TLIF est réalisé sous anesthésie générale avec le patient en position couchée. Une mini incision médiane ouverte ou une approche paramédiale bilatérale est utilisée pour accéder à l'espace discal aux niveaux L1–S1. L'entrée du canal rachidien est réalisée après laminectomie unilatérale et facétectomie, ce qui facilite la mise en place d'une greffe osseuse.

Les indications du TLIF comprennent toutes les pathologies dégénératives, y compris le prolapsus discal, la discopathie dégénérative, la hernie discale récurrente, la pseudarthrose et la spondylose symptomatique. Les contre-indications sont similaires à celles du PLIF et comprennent des cicatrices épidurales étendues, l'ostéoporose, l'arachnoïdite, une infection active et des racines nerveuses fusionnées.

Les avantages de l'approche TLIF sont: un accès relativement plus facile aux structures postérieures, par rapport à la technique PLIF traditionnelle, l'approche TLIF préserve les structures ligamentaires qui contribuent à la restauration de la stabilité biomécanique du segment et des structures adjacentes [26, 28]. Dans TLIF, une seule incision unilatérale peut fournir un soutien bilatéral au corps du disque antérieur. L'accès à l'aide d'une technique mini-invasive ou d'un microscope peut aider à réduire les traumatismes musculaires, minimiser les saignements et améliorer la récupération postopératoire. L'inconvénient est que TLIF, comme PLIF, est associé à des dommages iatrogènes paraspinaux importants aux structures anatomiques et à une rétraction musculaire prolongée. Il peut également être difficile de corriger le déséquilibre coronaire et de restaurer la lordose [29, 30]. Par rapport aux approches antérieures, la laminotomie du plateau peut être difficile (Fig.3).

L'approche rétropéritonéale antérieure facilite une approche adéquate de toute la surface ventrale du disque exposé, permettant une discectomie complexe et la mise en place directe de l'implant. Le patient est sur le dos pendant cette procédure. La procédure d'accès comprend une incision médiane ou paramédiane, la création d'un couloir rétropéritonéal, l'immobilisation et la dissection des vaisseaux. L'approche ALIF, principalement due à la localisation des navires, est utilisée pour les interventions aux niveaux L4–Lcinq et moicinq–S1 (fig.4). L'approche ALIF a une application limitée pour les interventions de niveau L2–L3 et moi3–L4 en raison de l'emplacement du rein (niveau L2–L3) et le risque de développer une thrombose de l'artère mésentérique supérieure.

Une intervention chirurgicale de type ALIF peut être réalisée pour les lésions discales dégénératives, la pathologie discogénique et pour la révision d'une fusion vertébrale postérieure infructueuse [32]. Les contre-indications à l'ALIF comprennent une chirurgie abdominale antérieure pour les adhérences, une anatomie vasculaire individuelle compliquant la chirurgie, une maladie vasculaire périphérique sévère, un rein solitaire du côté chirurgical, une infection de la colonne vertébrale et une spondylolisthésis dégénérative (grade 2+) en l'absence de fusion postérieure [33]... Spondylolisthésis isthmique au niveau Lcinq–S1 est une contre-indication relative [34, 35] et, en association avec ALIF, doit inclure une procédure de fusion postérieure.

L'accès ALIF présente plusieurs avantages. Premièrement, cette technique fournit une vue médiane directe de l'espace discal et une exposition latérale étendue des corps vertébraux, qui efface efficacement l'espace discal et enlève rapidement la plaque d'extrémité. De plus, l'approche antérieure maximise la taille et la surface de l'implant, ce qui contribue au succès de la correction de la lordose et de la restauration de la hauteur du foramen intervertébral [36, 37]. ALIF minimise les traumatismes des muscles postérieurs de la colonne vertébrale et des muscles psoas antérolatéraux, ce qui peut réduire la douleur postopératoire et raccourcir le temps de rééducation. Les inconvénients de la méthode ALIF sont des complications telles que l'éjaculation rétrograde, des lésions des organes internes et des vaisseaux sanguins [33, 38].

Technique LLIF, ou fusion latérale (Extreme Lateral Interbody Fusion, XLIF), décrite par B.M. Ozgur en 2006 [39], représente l'accès à l'espace discal par le canal latéral rétropéritonéal, transsoasal. LLIF est applicable dans les situations qui nécessitent l'accès à l'espace disque intersomatique à partir de T12–L1 à L4–Lcinq. Cette méthode n'est pas applicable pour les interventions de niveau Lcinq–S1 en raison de la crête iliaque obstruant l'accès latéral. De plus, lorsque la hernie est située à un niveau plus caudal de la colonne lombaire, le risque de blessures peropératoires augmente en raison de la localisation anatomique du plexus lombaire et des vaisseaux iliaques. Le patient est en position latérale pendant l'opération. Le choix du point d'incision est basé sur les données IRM préopératoires et d'autres études radiologiques. Lors de l'accès, la neuromonitoring doit être effectuée en permanence.

LLIF peut être utilisé pour tout changement dégénératif du disque. C'est un excellent accès pour la correction des déformations sagittales et coronaires, en particulier pour la scoliose dégénérative lombaire avec latérolisthésis [40]. Cependant, le LLIF ne peut pas être utilisé en cas de sténose sévère du canal central, de sténose de la cavité ostéo-latérale et de spondylolisthésis sévère [41]. Le LLIF pur, sans utilisation d'approches postérieures, ne doit pas être utilisé en cas de forte instabilité biomécanique, par exemple dans les arthropathies facettaires, les déformations et les lésions à plusieurs niveaux [42]. L'approche latérale n'est pas non plus adaptée aux patients ayant déjà subi une intervention chirurgicale sur l'espace rétropéritonéal, un abcès rétropéritonéal, ainsi qu'aux patients présentant une anatomie vasculaire anormale. Les inconvénients comprennent le risque potentiel de dommages au plexus lombaire, aux vaisseaux sanguins, au muscle psoas et aux intestins, en particulier au niveau L.4–Lcinq [29]. Il est à noter que les saignements pendant la chirurgie LLIF sont difficiles à contrôler [40, 43] (Fig. 5).

OLIF / ATP

L'OLIF, ou ATP, a été décrit pour la première fois par M.H. Mayer en 1977 [44]. Cette technique implique un accès extrêmement mini-invasif à l'espace discal par le canal entre le péritoine et le muscle psoas (Fig.6). Comme l'approche LLIF, l'OLIF ne prévoit pas d'accès postérieur supplémentaire, de laminectomie, de facétectomie ou de lésion des muscles rachidiens ou paraspinaux. Cependant, contrairement à l'approche latérale par les muscles lombaires, la méthode OLIF n'implique pas de dissection des muscles lombaires. Pour ce type d'opération, le patient est positionné sur le côté, gauche ou droit vers le haut, selon l'accès [45, 46]. L'emplacement de l'incision est choisi en fonction de la position et de l'angle d'inclinaison du disque [47]. Dans ce cas, la neuromonitoring n'est pas nécessaire. La technique OLIF est applicable pour les niveaux L1–S1.

Les indications de l'OLIF comprennent toutes les maladies dégénératives. Tout comme LLIF, OLIF est excellent pour la correction des déformations sagittales et coronaires, en particulier la scoliose dégénérative lombaire avec latérolisthésis. L'intervention de l'OLIF est contre-indiquée chez les patients présentant une sténose sévère du canal central et un spondylolisthésis de haut grade..

Les avantages de l'approche OLIF sont qu'elle permet de réaliser l'opération selon des méthodes mini-invasives et, par conséquent, de raccourcir la période postopératoire. OLIF permet également la correction des déformations [45, 47]. La probabilité d'affecter le plexus lombaire est bien moindre qu'avec LLIF. Cependant, il existe des risques potentiels associés à l'OLIF, qui incluent un dysfonctionnement sympathique et des lésions vasculaires [48].

Comparaison des accès

Le tableau 1 montre une comparaison des approches chirurgicales pour la fusion dans le traitement chirurgical des disques intervertébraux herniés de la colonne lombaire..

Méthodes de chirurgie mini-invasive

Actuellement, la norme pour les interventions chirurgicales pour les hernies discales vertébrales est la microdiscectomie lombaire ouverte (OLM) avec laminotomie partielle..

La technique de discectomie microscopique a été développée par Foley et Smith pour réduire les lésions des tissus mous et visualiser le développement du processus pathologique et a été appliquée dans le domaine de la microchirurgie lombaire. Dans ce système, un jeu de tubes d'expansion est utilisé pour accéder aux éléments postérieurs de la colonne vertébrale (Fig. 7). Une petite incision est pratiquée dans la peau et le fascia, puis un dilatateur est inséré et fixé sous fluoroscopie et visualisation directe des repères anatomiques. Les tubes de plus en plus grands sont ensuite placés les uns sur les autres jusqu'à ce que le diamètre final du tube soit atteint - généralement de 14 à 20 mm, bien qu'il puisse être plus grand. Un microscope est utilisé pour une meilleure visualisation, avec lequel le chirurgien effectue une laminectomie formelle et localise la racine nerveuse cible [49].

Cependant, l'OLM augmente le risque d'instabilité vertébrale postopératoire et de maux de dos [50]. Cette procédure est plus invasive et similaire à une discectomie ouverte. L'OLM nécessite une ablation osseuse, une entrée dans le canal rachidien, une manipulation des tissus nerveux et vasculaires.

Discectomie endoscopique

La technique endoscopique était principalement destinée à l'utilisation d'une approche transforaminale (passage par le triangle de Kambin); par conséquent, par définition, seules les régions discales foraminales et extraforaminales sont facilement accessibles. Bien qu'il soit possible d'accéder au prolapsus du disque dans les poches latérales, c'est plus difficile techniquement, surtout si le disque est attaché à la dure-mère ou à la racine..

Actuellement, les chirurgies endoscopiques mini-invasives pour le traitement des hernies discales vertébrales gagnent en popularité (Fig.8). La discectomie endoscopique percutanée est une chirurgie de la colonne vertébrale mini-invasive qui présente plusieurs avantages par rapport à l'OLM, notamment la préservation des os et des muscles, des séjours hospitaliers plus courts et une incision plus petite [51, 52].

En 1997, A.T. Yeung a reçu l'autorisation d'utiliser son développement, qui est actuellement la technique endoscopique la plus largement utilisée [53]. Grâce au portail, le chirurgien peut travailler avec des instruments, visualiser directement l'anatomie et en même temps irriguer / aspirer les tissus. L'avantage de cette méthode est une destruction tissulaire minimale avec une très petite incision percutanée. L'accès se fait par le portail postéro-latéral, ce qui le rend idéal pour le traitement des hernies discales intervertébrales et extraforaminales, bien que les hernies canalaires centrales et plus grandes puissent également être traitées par discectomie endoscopique.

Comparaison de l'efficacité des méthodes mini-invasives

En 2008, S. Ruetten et al. publié des données comparant la discectomie lombaire endoscopique interlaminaire et transforaminale et les techniques microchirurgicales traditionnelles. Leur essai contrôlé randomisé a recruté 178 patients et recueilli des données sur 2 ans. L'étude a montré des résultats cliniques équivalents pour les deux méthodes sans différences dans les taux de complications. L'avantage de la méthode endoscopique est qu'elle permet l'utilisation d'approches intercalaires et transforaminales, selon que la hernie se situe dans le canal (poche latérale) ou à l'extérieur du canal (hernie foraminale) [54].

La technique endoscopique offre des avantages significatifs en termes de temps de rééducation, réduit le traumatisme de la chirurgie et les douleurs postopératoires..

Dans un autre essai contrôlé randomisé, dont les résultats ont été publiés par M. Teli et al. en 2010, trois méthodes ont été comparées: la discectomie microendoscopique, la microdiscectomie et la discectomie ouverte. Dans cette étude, 240 patients ont été suivis pendant 2 ans. Avant la chirurgie, immédiatement après et après 6, 12 et 24 mois. la sévérité de la douleur au dos et aux jambes a été évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique, de l'indice d'Oswestry et de la qualité de vie du patient à l'aide du questionnaire SF-36. Les auteurs n'ont pas révélé de différences significatives dans ces paramètres chez les patients des 3 groupes, cependant, la fréquence des ruptures de la dure-mère, des dommages aux racines et des hernies récurrentes était plus élevée dans le groupe de discectomie microendoscopique. Cette intervention était également la plus coûteuse [55].

En 2014, M.R. Rasouli et coll. a publié une revue systématique des résultats de la discectomie mini-invasive par rapport à la microdiscectomie / discectomie ouverte pour le traitement de la hernie discale lombaire symptomatique. Les techniques mini-invasives, telles que la discectomie lombaire interlaminaire ou transforaminale endoscopique percutanée, la microdiscectomie tubulaire transmusculaire et la discectomie lombaire percutanée, sont moins efficaces pour évaluer les douleurs aux jambes et au dos en postopératoire et peuvent être associées à des taux de réadmission plus élevés; cependant, les auteurs ont déclaré que les différences sont faibles et peuvent ne pas être cliniquement pertinentes. Ils ont également suggéré qu'avec la discectomie endoscopique, le risque d'infection de la plaie postopératoire pouvait être plus faible et le séjour à l'hôpital plus court [56].

conclusions

La technique endoscopique peut concurrencer les méthodes standard et plus traditionnelles en réduisant le temps de chirurgie, un séjour à l'hôpital plus court, moins d'incision et de perte de sang, moins de traumatisme tissulaire, moins de besoin d'analgésiques opioïdes et un retour plus rapide du patient à la vie quotidienne.

Le taux de récidive observé avec une discectomie endoscopique, basé sur les résultats d'observations à court terme, reste dans les valeurs attendues pour la microdiscectomie. Cette procédure est susceptible d'obtenir des résultats plus favorables en cas de nouvelle hernie et de hernie discale récurrente..

En raison de l'utilisation d'une trajectoire plus postéro-latérale lors de la discectomie endoscopique, il n'y a pas de déformation des muscles extenseurs, et si l'intervention échoue (ou si le patient a par la suite une hernie à un niveau différent), le chirurgien peut effectuer une microdiscectomie standard par incision le long de la ligne médiane postérieure et laminotomie, car. cette zone reste intacte.

Les interventions chirurgicales peuvent être réalisées sous anesthésie locale, ce qui élimine les risques d'anesthésie générale et, par définition, devrait réduire le risque associé de thromboembolie veineuse; cependant, le temps opératoire plus court n'a pas été clairement documenté et en réalité n'est probablement pas cliniquement significatif en soi. Tous ces paramètres objectifs ne sont valables que pendant la période d'observation précoce - jusqu'à 3 mois, tandis que les résultats à long terme (comme en témoignent des paramètres cliniques plus subjectifs - douleur, dysfonctionnement et handicap) ne diffèrent pas de ces indicateurs lors de la microdiscectomie.

Les inconvénients de la méthode endoscopique sont une longue formation à la nouvelle procédure, des coûts élevés pour l'achat d'équipement (caméra TV haute définition, moniteur TFT haute définition, intensificateur d'image à deux écrans, instruments, système de gestion de l'irrigation et sondes RF pour l'hémostase) et consommables.

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